CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN KHIẾU NẠI
(Về
việc……………………………..)
Kính
gửi:.........................................................................................................
(Tên cơ quan, tổ chức có thẩm quyền giải quyết)
Tên
tôi là:........................................................... Sinh
ngày:............................
Số
CMND/CCCD:………….. Ngày cấp:........... Nơi
cấp:...............................
Địa chỉ thường
trú:..........................................................................................
Chỗ ở hiện
nay:...............................................................................................
Số điện thoại
liên hệ:.......................................................................................
Khiếu nại về
hành vi hành chính của………………. (Ghi tên
người bị khiếu nại).
Giải trình vụ việc cần khiếu nại:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Nêu tóm tắt sự việc xảy ra, ngắn gọn, đủ
tình tiết)
Yêu cầu giải quyết khiếu nại:
- Đề nghị
thẩm tra, xác minh (có thể giới thiệu tài liệu, chứng cứ, người biết việc làm
chứng…)
- Giải quyết
lại theo đúng chính sách pháp luật, đúng quyền lợi hợp pháp.
Tôi xin cam
đoan về nội dung khiếu nại trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về nội
dung đã khiếu nại.
Mong Quý cơ
quan sớm xem xét và giải quyết để bảo vệ quyền lợi cho tôi.
Xin chân
thành cảm ơn Quý cơ quan!
…………., ngày…
tháng… năm……
Người
làm đơn
(Ký
và ghi rõ họ tên)