CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do
- Hạnh phúc
……….., ngày…
tháng… năm……..
ĐƠN XIN XÁC NHẬN
GIẤY KHAI SINH
Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã (phường, thị trấn)………………
- Căn cứ Bộ luật dân sự năm 2015;
- Căn cứ Luật hộ tịch năm 2014;
- Căn cứ tình hình thực tế.
Tên tôi là:........................................................... Sinh
năm:.............................
Số CMND/CCCD:………….. Ngày cấp:............. Nơi cấp:...............................
Địa chỉ thường trú:...........................................................................................
Chỗ ở hiện nay:................................................................................................
Số điện thoại liên hệ:........................................................................................
Là:……………………………….(tư cách làm đơn, ví dụ, công dân được đăng
ký khai sinh tại địa phương).
Xin trình bày sự việc sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Trình bày về hoàn cảnh dẫn tới Quyết định làm đơn xin xác
nhận của bạn, ví dụ, ngày…/…/……. bạn được cấp Giấy khai sinh tại………………… Tuy
nhiên, hiện tại bạn không thể cung cấp được Giấy khai sinh theo yêu cầu của một
số chủ thể nào đó do bạn làm mất Giấy khai sinh và phải đợi một thời gian để
làm thủ tục xin cấp trích lục. Nên bạn cần xin giấy xác nhận trong thời gian hiện
tại về các thông tin trên Giấy khai sinh để nộp cho chủ thể có yêu cầu).
Vì những lý do sau:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Trình bày lý do dùng để thuyết phục chủ thể có thẩm quyền rằng
yêu cầu xác nhận mà bạn đưa ra là hợp lý, hợp pháp).
Tôi làm đơn này để kính đề nghị Quý cơ quan xem xét trường hợp
trên của…………………và tiến hành xác nhận:
........................................................................................................................
(Phần này, bạn đưa ra các thông tin giấy khai sinh mà bạn cần
xác nhận)
Tôi xin cam đoan những thông tin mà tôi đã nêu trên đây là
đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về tính chính xác, trung thực của những
thông tin này. Kính mong Quý cơ quan chấp nhận đề nghị trên và tiến hành xác nhận
cho tôi.
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
|
Xác nhận của UBND………. |
Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) |