CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ
NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh
phúc
ĐƠN KHIẾU NẠI
Kính
gửi:
Tòa án nhân dân quận/huyện………………
Họ
và tên:........................................................................................................
Địa
chỉ:............................................................................................................
Số
CMND:…………… Ngày cấp:…………. Nơi cấp:....................................
Số
điện thoại:..................................................................................................
Bộ
phận:…………………………………….. Chức vụ:...................................
Nay
tôi làm đơn này khiếu nại về:...................................................................
Nội
dung khiếu nại:.........................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
Lý
do khiếu nại:..............................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
(Cung cấp tài liệu, chứng
cứ kèm theo nếu có)
Tôi
đề nghị:
-
Xem xét, xác minh lại hành vi/quyết định;
-
Giải quyết theo đúng quy định của pháp luật và chính sách đã đề ra, đảm bảo quyền,
lợi ích hợp pháp chính đáng;
Tôi
xin cam đoan mọi thông tin trên là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm về nội
dung đã khiếu nại.
Mong
Quý cơ quan sớm xem xét và giải quyết.
Tôi
xin chân thành cảm ơn!
…………..,
ngày… tháng… năm…….
Người
khiếu nại
(Ký
và ghi rõ họ tên)