CỘNG HÒA XÃ HỘI
CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do
- Hạnh phúc
ĐƠN TRÌNH BÁO GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỬ
DỤNG ĐẤT
Kính
gửi:
Ủy ban nhân dân quận/huyện………., thành phố/tỉnh……….
Trích
yếu:........................................................................................................
Tôi
tên:............................................................................................................
Sinh
ngày:........................................................................................................
Nghề
nghiệp:...................................................................................................
Chứng
minh nhân dân/ Căn cước công dân:.......................................................
Ngày
cấp:……………………………… Nơi cấp:..............................................
Thường
trú tại:.................................................................................................
Kính
trình với Quý cơ quan rằng, vào ngày… tháng… năm………, trên đường từ địa chỉ……………………về
địa chỉ………………thuộc địa phận..........................
Tôi
có làm mất 1 túi xách trong đó có giấy tờ tùy thân, tiền và đặc biệt là Giấy chứng
nhận quyền sử dụng đất (bản chính) mang tên tôi là Nguyễn Thu B.
Lý
do mất chứng nhận quyền sử dụng đất:........................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
…………., ngày…
tháng… năm…….
Người viết đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
|
Người chứng thứ nhất (Ký và ghi rõ họ tên) |
Người chứng thứ hai (Ký và ghi rõ họ tên) |